Spánková apnoe: liečba, príčiny respiračného zlyhania v spánku u detí a dospelých


Aktualizácia: jún 2017

obsah:


    V procese spánku sa telo prestavuje na úplne iný plán práce ako pri bdelosti. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, v tomto čase nezostáva - mozog riadi blaho osoby a vytvára sny a vnútorné orgány podporujú všetky životné funkcie: srdcový tep, produkciu hormónov, dýchanie a iné.

    Avšak u niektorých ľudí, vo sne, normálna práca tela môže byť narušená. Z mnohých dôvodov do pľúc vstupuje menej tela a telo začne zažívať hladovanie kyslíkom. Lekári nazývajú tento stav syndróm spánkového apnoe. Ako nebezpečná je choroba, ako ju zistiť a úspešne ju vyliečiť - v týchto článkoch nájdete kompetentnú a odôvodnenú odpoveď na všetky tieto otázky.

    Čo je "spánková apnoe"

    Týmto pojmom sa rozumie čiastočné alebo úplné zastavenie dýchania počas spánku . Tieto obdobia netrvajú dlhšie ako niekoľko minút, takže prakticky nie sú schopné viesť k náhlej smrti. Mozog dokáže pozorovať nedostatok kyslíka, po ktorom spôsobí, že sa človek prebudí a obnoví normálne dýchanie. Ochorenie je skryté a niektorí ľudia si ju nemusia všimnúť už niekoľko rokov alebo dokonca desaťročia.

    Dýchacie problémy sa však vyskytujú každú noc a spôsobujú chronický nedostatok kyslíka, ktorý pretrváva aj počas dňa. Pacient má metabolickú poruchu, úbytok funkcií rôznych orgánov a preskupenie hormonálneho pozadia. Výsledkom je vznik komplikácií a výskyt iných ochorení.

    Nasledujúce sú najčastejšie komplikácie spánkového apnoe:

      Treba poznamenať, že každá z uvedených chorôb znižuje priemernú dĺžku života a znižuje jej kvalitu. Asi 500 tisíc ľudí z týchto chorôb zomrie každý rok. Z týchto 40 až 70 tisíc ľudí trpelo syndrómom apnoe, ktorý spôsobil alebo zhoršil základnú chorobu. Zbaviť sa a znížiť riziko vzniku týchto patológií je hlavnou úlohou pacienta, ktorý chce predĺžiť svoj život.

      Príčiny a možnosti tejto choroby

      Existujú dve skupiny dôvodov, kvôli ktorým človek čelí tejto chorobe.

        Obštrukčná spánková apnoe

        V závislosti od príčiny apnoe sú pre túto chorobu tri možnosti:

          Určenie typu ochorenia je dôležité pre výber správnej terapie, ktorá odstráni samotnú príčinu ochorenia a ovplyvní mechanizmy jej vývoja. V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté všetky potrebné informácie, ktoré vám pomôžu objasniť túto otázku.

          Možnosť patológie obštrukčná centrálnej

          Podmienky, ktoré môžu spôsobiť apnoe

          (rizikové faktory)

              "Počiatočný" faktor respiračných porúch

              Spánok - v tejto dobe sa svaly v celom tele uvoľňujú a prakticky nie sú kontrolované mozgom. Svaly hltana, ktoré zabezpečujú priechodnosť dýchacieho traktu, nie sú výnimkou.

              Ak je prítomný jeden z vyššie uvedených faktorov, príliš uvoľňujú a zatvárajú lumen hltana, kde by mal prúdiť vzduch. To vedie k čiastočnému alebo úplnému zastaveniu dýchania.

              Odozva tela

              Keď mozog rozpozná nedostatok kyslíka v krvi, "dáva poriadok", aby vyhodil stresové hormóny: adrenalín a kortizol. To vedie k zvýšeniu krvného tlaku, zvýšeniu hladiny glukózy v krvi a prebudeniu tela.

              Prebudené telo obnovuje svalový tonus a normálne dýchanie. Potom znova zaspí a cyklus sa znova opakuje.

              Zmiešaná verzia je z hľadiska liečby najťažšia, pretože spája dva mechanizmy respiračného zlyhania. Preto na odstránenie príznakov je potrebné súčasne odstrániť dve príčiny. V opačnom prípade bude liečba neúčinná.

              príznaky

              Vzhľadom na to, že sa tento syndróm vyskytuje iba vo sne, je dosť ťažké nájsť chorobu v sebe. Avšak 100% ľudí s apnoe má charakteristické dýchanie počas spánku - obdobia hlasného chrápania sa striedajú s prerušením dýchania. Nevšimnite si, že to nemôže byť okolo. Ak človek spí sám a nevie, že chrápi, mali by ste venovať pozornosť iným príznakom ochorenia, ktoré zahŕňajú:

                Nezabudnite tiež na objektívne príznaky tejto choroby. Konštantné apnoe zastavuje dýchanie nevyhnutne vedie k vzniku komplikácií. Môžete ich podozrievať podľa nasledujúcich kritérií:

                Patologické znamenie Choroby komplikácie
                Zvýšený krvný tlak viac ako 140/90 mm Hg.

                  Zvýšenie indexu telesnej hmotnosti (BMI) o viac ako 30 BMI =

                    Zmeny laboratórnych hodnôt

                    Zvýšenie hladiny glukózy na lačno:

                    Celá krv - viac ako 6,1 mmol / l;

                    Venózna krv (plazma) - viac ako 7,0 mmol / l.

                    Zmeny v koncentrácii krvných lipidov:

                    Celkový cholesterol - viac ako 6,1 mmol / l;

                    LDL - viac ako 3,0 mmol / l;

                    HDL - menej ako 1,2 mmol / l;

                    Triglyceridy - viac ako 1,7 mmol / l

                    C-reaktívna hladina proteínu - viac ako 4 mg / l Zvýšené riziko ochorení srdca a krvných ciev: angina pectoris, arytmie, srdcové záchvaty, chronické srdcové zlyhanie.

                    Diagnóza ochorenia

                    Existujú dva jednoduché metódy na potvrdenie prítomnosti ochorenia. Prvým z nich je prieskum - vedci vyvinuli množstvo otázok, pomocou ktorých môžete určiť stupeň nedostatku spánku človeka a nepriamo posúdiť prítomnosť "kyslíkového hladovania". Tento dotazník sa nazýva stupnica ospalosti Epuport (skratka - ESS). Ak máte tú túžbu, môžete odhadnúť pravdepodobnosť, že ochorenie máte samo.

                    Ak to chcete urobiť, musíte odpovedať na niekoľko nižšie uvedených otázok, ktoré posúdia Vašu citlivosť na dennú ospalosť. Pre každý z nich existujú tri možné odpovede:

                      Otázky stupnice Epworth:

                      Môžete spať? Vaša odpoveď
                      Pri čítaní knihy, časopisu, novín atď.
                      Pri sledovaní filmov, videí alebo televíznych relácií
                      Byť na verejných miestach, ktoré pravidelne navštevujete (kino, opera, balet a ďalšie)
                      S dlhou cestou (dlhšou ako hodinu) v aute / autobusu, ktorá je na sedadle pre spolujazdca
                      Vo večerných hodinách odpočíva v "lhaní"
                      V procese rozhovoru s inou osobou
                      Oddych po obede
                      Jazda v dopravnej zápche / na semafore

                      S skóre viac ako 14 bodov a prítomnosťou rizikových faktorov existuje vysoká pravdepodobnosť, že sa u dospelých vyskytne apnoe. V tomto prípade musíte kontaktovať lekára, ktorý si zvolí najvhodnejšiu liečbu.

                      Druhá metóda sa nazýva pulzná oximetria. Pulzný oxymetr je malý prístroj, ktorý je umiestnený na prst a určuje prítomnosť nedostatku kyslíka. Táto štúdia môže byť vykonaná v akejkoľvek nemocnici, nevyžaduje prípravu a trvá nie viac ako minútu. Má však jednu nevýhodu. Pulzná oxymetria môže zistiť iba dlhodobú obštrukčnú spánkovú apnoe. V iných prípadoch štúdia nezaznamenáva abnormality.

                      Zlatý štandard diagnostiky

                      Podľa európskych usmernení je polysomnografia najlepšou metódou na diagnostiku ochorenia. V Rusku sa však táto metóda používa extrémne zriedka len vo veľkých výskumných centrách alebo súkromných klinikách.

                      Princíp polysomnografie je celkom jednoduchý:

                        Vykonať taký komplexný prieskum v Ruskej federácii je takmer nemožné. Preto sa diagnostika tejto patológie uskutočňuje na základe sťažností pacientov, prítomnosti rizikových faktorov, údajov z dotazníka a pulznej oximetrie.

                        Moderné princípy liečby

                        Aby sa choroba úspešne zbavila, je potrebné poznať jej variant (obštrukčné, centrálne alebo zmiešané) a bezprostrednú príčinu patológie (zakrivenie nosnej septa, prítomnosť adenoidov atď.). Len potom môžete začať liečbu spánkovej apnoe, ktorej účelom je obnoviť priechodnosť dýchacieho traktu.

                        Odstránenie príčiny patológie

                        V 85-90% prípadov je hlavným faktorom výskytu obštrukčnej spánkovej apnoe obezita. Pri zvýšení indexu telesnej hmotnosti o viac ako 30 rokov je potrebné vykonať opatrenia na zníženie hmotnosti. Vo väčšine prípadov, po znížení BMI na 20-25, príznaky ochorenia zmiznú samy.

                        Farmaceutický trh v súčasnosti prekrýva s "tabletkami na chudnutie", v súkromných klinikách sa ponúkajú rôzne možnosti operácií a na internete sa tu nachádzajú schémy prísnych diét hraničiacich s hladom. Pre ohromujúci počet ľudí, všetky tieto metódy nebudú prospešné, ale len navyše poškodia ich zdravie.

                        Racionálna strata hmotnosti sa môže dosiahnuť s pravidelným dodržiavaním nasledujúcich podmienok:

                          Pre väčšinu pacientov sú tieto odporúčania postačujúce na postupné zníženie BMI na prijateľné hodnoty počas niekoľkých rokov. Hlavnou vecou nie je odchýliť sa od uvedených zásad a dodržiavať opísanú schému. Obnova vášho životného štýlu je dosť ťažká, preto ľudia často zanedbávajú jednoduché metódy pri hľadaní "magickej pilulky" alebo inými prostriedkami. Bohužiaľ, v súčasnosti neexistujú žiadne bezpečné a účinné prostriedky, ktoré by znížili váhu bez ľudského úsilia.

                          Zásady na odstránenie iných príčin

                          Ak apnoe nie je spojené s vývojom obezity, je potrebné zistiť príčinu ochorenia a pokúsiť sa ju odstrániť. Vo väčšine prípadov sa môže uskutočniť pomocou špeciálnej terapie alebo malého chirurgického zákroku.

                          Rôzne choroby majú svoje vlastné vlastnosti liečby. Pre každého pacienta lekár individuálne určuje najoptimálnejší prístup v závislosti od stavu jeho tela a typu respiračných porúch. Nasledujú všeobecné princípy eliminácie patológií, ktoré môžu spôsobiť apnoe a najmä taktiky lekára pri rôznych ochoreniach.

                          Lekárska taktika Choroby spôsobujúce apnoe Odporúčaná liečba
                          Chirurgické - odstránenie patológie sa vykonáva hlavne chirurgickým zákrokom. Adenoidné rastliny mandlí hltanu (adenoidy)

                          Adenoidektómia - odstránenie nadmerného množstva nazofaryngeálneho tonsilového tkaniva. V súčasnosti sa vykonáva bez prídavných rezov - chirurg vykonáva všetky manipulácie cez nosnú pasáž pomocou špeciálnych (endoskopických) nástrojov.

                          Помимо оперативного лечения, отоларингологи рекомендуют курс терапии, устраняющей причину болезни и профилактирующей рецидивы болезни. Классическая схема включает:

                          • Противомикробные лекарства в форме спреев и назальных капель;
                          • Солевые растворы (Аква Марис, Физиомер, Морская вода и т.д.) для промывания носовых ходов;
                          • Физиотерапию;
                          • Курортолечения в условиях теплого морского климата.
                          Наличие полипов в полости носа

                          Эндоскопическая полипэктомия – удаление опухолевых образований через носовой ход.

                          Профилактика рецидивов осуществляется препаратами глюкокортикостероидов местного действия (в виде спрея). Препараты – Насобек, Тафен назаль, Будесонид и другие.

                          Искривление носовой перегородки Риносептопластика – операция по восстановлению правильной формы носовой перегородки и проходимости назальных ходов.
                          Консервативная – улучшения самочувствия пациента можно добиться с помощью фармпрепаратов. Хронический ринит (вазомоторный, аллергический, профессиональный и т.д.) Лечение данной группы заболеваний должно быть комплексным. Классическая схема терапии, независимо от варианта патологии, обязательно включает в себя следующие пункты:

                          • Устранение контакта с фактором, провоцирующим усиление насморка (аллергеном, производственной пылью, стрессом и т.д.);
                          • Промывание носа растворами морской воды;
                          • Местная противовоспалительная терапия (спреи-глюкокортикостероиды).

                          При необходимости, общие рекомендации дополняются специфическими препаратами, необходимыми для конкретного пациента. Главное — добиться контроля над болезнью и сохранять проходимость верхних дыхательных путей.

                          hypotyreózy Заместительная терапия аналогами гормонов щитовидной железы (L-тироксином).
                          Диабет, как фактор риска ожирения и нарушения иннервации мышц глотки Контроля над сахаром крови можно достичь тремя основными путями:

                          • Диетой;
                          • Противогликемическими лекарствами (оптимальный вариант для большинства пациентов – Метформин);
                          • Препаратами инсулина.
                          Передозировка медикаментами, алкогольное/наркотическое опьянение Принципы устранения отравления организма следующие:

                          • Прекращение употребления токсического вещества;
                          • Ожидание выведения токсина из организма;
                          • В тяжелых случаях, показана госпитализация человека в стационар, для проведения внутривенных вливаний и введения антидота (при наличии такового).

                          Лечение «кислородного голодания»

                          При длительном течении патологии, недостаток воздуха может сохраняться в крови даже после адекватной терапии. Так как организм «привыкает» к определенной концентрации газа в клетках и тканях, он продолжает поддерживать его дефицит. В результате у человека сохраняются симптомы, несмотря на отличную проходимость воздухоносных путей.

                          Для насыщения организма кислородом, американскими учеными была разработана новая методика, носящая название «неинвазивная вентиляция легких». Принцип ее крайне прост – на лицо человека надевается маска или на нос надеваются дыхательные трубочки, после чего специальный прибор начинает подавать газ под определенным давлением. Данная процедура проводится во время сна, и все лечение апноэ происходит в домашних условиях.

                          Недостаток этого метода один – цена. Для терапии необходимо специальное оборудование, необходимое для ежедневного применения: СРАР-аппарат или ВiРАР-аппарат. Стоимость их в России колеблется от 40 тыс. до 200 тыс., при заказе с американских сайтов – вдвое дешевле. Далеко не каждый больной может позволить настолько дорогостоящую аппаратуру, что ограничивает ее применение.

                          «Проклятие Ундины»

                          В статье было описано много причин, которые могут вызывать сонное апноэ. Однако у некоторых людей болезнь может возникать без какой-либо причины. Ako sa to deje? На фоне полного здоровья у маленького ребенка или взрослого появляется храп с эпизодами остановки дыхания. Данные эпизоды могут быть значительно дольше, чем при классическом течении болезни. В некоторых случаях, они заканчиваются смертью от удушения.

                          Такой вариант называется синдром «Проклятия Ундины» или идиопатическая гиповентиляция. Достоверная причина его возникновения не известна до настоящего момента. Ученые предполагают, что синдром связан с врожденным недоразвитием дыхательного центра или повреждением нервов, которые отвечают за работу дыхательных мышц. Чаще всего, он проявляется у новорожденных или детей раннего возраста, однако бывают случаи позднего дебюта болезни (в 30-40 лет).

                          Легенда об Ундине. В германской мифологии существует рассказ о прекрасной русалке Ундине, которая жила на берегу бушующего моря. Проезжавший мимо ее хижины рыцарь был поражен красотой и пением девушки. Поклявшись ей своим утренним дыханием, он покорил сердце Ундины и женился на ней. Со временем, рыцарь забыл о своей любви и нашел новый объект воздыхания. Увидев это, Ундина прокляла своего мужа, лишив его возможности дышать во время сна, сохранив ему только его «утреннее дыхание».

                          «Проклятие Ундины» является диагнозом исключения. Его можно установить только после того, как все остальные возможные причины будут исключены. Отличительной особенностью данной патологии является отсутствие каких-либо симптомов, кроме остановок дыхания и храпа. Ни один метод диагностики не позволяет подтвердить ее наличие, поэтому лабораторные и аппаратные методики нужны только для исключения других причин.

                          Окончательно избавиться от этой болезни нельзя. В тяжелых случаях, больному приходится всю жизнь бороться за каждый свой вдох, так как все дыхательные движения совершается усилием воли. Существующие методы лечения не оказывают влияния на причину гиповентиляционного синдрома и не позволяют от нее избавиться. Единственный способ поддержания достойного качества жизни таких пациентов являются аппараты для CPAP для BiPAP терапии.


                          Ночное апноэ у детей

                          Принципы лечения и диагностики данного заболевания у ребенка практически не отличаются от таковых процедур у взрослого. Однако причины и проявления патологического процесса имеют определенные особенности в младшем возрасте, которые необходимо знать. Это позволит раньше заподозрить болезнь и своевременно приступить к подтверждению диагноза.

                          Апноэ у детей достаточно редко развивается из-за опухолевых процессов, поражений нервной системы и ожирения. По частоте встречаемости, на первое место у маленьких пациентов выступают следующие состояния:

                          • Попадание инородных тел в дыхательные пути. Возможны различные варианты – предмет может пройти от гортани до бронхиального дерева. В этом случае, поставить диагноз можно только с помощью рентгенологического обследования;
                          • Аденоидные разрастания (увеличение носоглоточных миндалин);
                          • Аномалии строения воздухоносных путей (деформация перегородки, атрезия хоан, гипертелоризм и т.д.) или верхней челюсти;
                          • Хронический ринит, чаще аллергической природы;
                          • Акромегалия – наиболее редкий вариант.

                          Помимо классических симптомов, апноэ у новорожденных и детей раннего возраста (до 14-ти лет), проявляется рядом дополнительных нарушений. Все они связаны с дефицитом питания тканей и постоянным недостатком воздуха. Patria medzi ne:

                          1. Задержка роста и физического развития. Апноэ у новорожденных может проявляться более медленной прибавкой в массе, по сравнению с нормальными значениями. При длительном течении патологии, для маленьких пациентов характерными признаками являются низкий рост, слабость мышечного аппарата и быстрая утомляемость;
                          2. Снижение мыслительных и познавательных функций. В дошкольном возрасте проявляется рассеянностью вниманию и трудностями с обучением навыкам чтения, счета, ориентации во времени и т.д. У школьников данное заболевание может стать причиной плохой успеваемости и дисциплины в классе;
                          3. Заторможенность/гиперактивность в дневное время.

                          Отдельную группу пациентов составляют дети, рожденные раньше намеченного срока. При небольшом отклонении от нормы (на 1-2 недели), у ребенка могут отсутствовать дыхательные нарушения. Однако преждевременные роды в более ранние сроки нередко становятся причиной возникновения апноэ у недоношенных детей.

                          Постановка диагноза, в данной ситуации, редко вызывает затруднения. Так как ребенка не выписывают из перинатального центра до нормализации его состояния, нарушение проходимости дыхательных путей своевременно обнаруживается доктором-неонатологом и успешно лечится в условиях медицинского учреждения. При позднем «дебюте» патологии, обнаружить ее также не составляет труда – мама быстро обнаруживает периоды отсутствия дыхания, возникающие во сне, и обращается к педиатру за медицинской помощью.

                          ТОП-5 заблуждений об апноэ сна

                          В интернете существует множество статей, описывающих данную проблему. Необходимо помнить, что при прочтении любой информации к ней нужно относиться критично и, в первую очередь, консультироваться со своим доктором. При анализе различных ресурсов и медицинских порталов были выявлены наиболее распространенные заблуждения авторов.

                          Приведем наш ТОП-5 ошибочных представлений об апноэ сна:

                          1. Менопауза является фактором риска апноэ. До настоящего времени, учеными не была обнаружена связь между количеством женских половых гормонов и тонусом глоточных мышц. Нет исследований и клинических рекомендаций, которые бы подтвердили этот фактор риска. В противном случае, основной контингент пациентов с этой болезнью были бы женщины старше 50-ти лет. Однако почти 90% больных - мужчины 30-40 лет;
                          2. ОРВИ могут стать причиной заболевания. Ни одно острое заболевание не вызывает ночное апноэ у детей. Разумеется, они могут приводить к затруднению носового дыхания, однако это нарушение сохраняется и в дневное время . Данная патология - это последствие хронического нарушения дыхания, продолжительностью более 2-х месяцев;
                          3. Нижнечелюстные шины являются эффективным методом лечения. На данный момент, европейские и отечественные доктора рекомендуют лечить ночное апноэ без использования вышеперечисленных способов. Так как шины не влияют на тонус глотки, не могут улучшить носовое дыхание или работу дыхательного центра их использование не оправдано;
                          4. Трахеостомия и бариатрическая хирургия – хорошие методы устранения болезни. У трахеостомии (создание разреза на гортани и установки в нее трубки) есть только одно показание – угроза жизни из-за полной закупорки верхних дыхательных путей. Данный метод никогда не используется для лечения синдрома ночного апноэ.
                            Бариатрическая операция (для снижения веса) также является крайней мерой в лечении ожирения, которая не должна широко использоваться. Пациенты с апноэ, в большинстве своем, это люди, которых практически ничего не беспокоит. В данном случае, соотношение риск/польза от хирургического вмешательства несоотносима - последствиями таких операций могут быть госпитальная инфекция, спаечная болезнь, стеноз гортани и т.д. Предпочтение следует отдавать консервативной терапии;
                          5. Бронхолитиками и седативными препаратами можно лечить синдром апноэ. Данные группы лекарств не используются в терапии. Бронхолитики – это вещества, расширяющие бронхи и улучшающие проведение воздуха по нижним отделам дыхательного тракта. Они не влияют на состояние носовой полости и глотки. Основные показания к их применению: бронхиальная астма, ХОБЛ, приступ бронхоспазма. При этих заболеваниях, дыхание может нарушаться не только ночью, но и в дневное время.

                          Седативные фармакопрепараты также не оказывают положительного действия на течение заболевания. Напротив, некоторые из них усиливают симптомы центрального апноэ и увеличивают риск ра звития осложнений. Данный факт можно обнаружить в разделе «противопоказания», при внимательном прочтении инструкции.

                          Примеры бронхолитических препаратов Примеры седативных лекарств
                          • Сальбутамол;
                          • Формотерол;
                          • Фенотерол;
                          • Сальметерол;
                          • Беродуал и т.д.
                          • Реланиум;
                          • Диазепам;
                          • Сибазон;
                          • Лорафен;
                          • Ноофен и т.д.

                          Najčastejšie otázky

                          otázka:
                          Как определить тяжесть апноэ?

                          На данный момент, ученые рекомендуют подсчитывать количество «перебоев» дыхания за время сна, на основании чего определяется тяжесть состояния.

                          Количество остановок дыхания Тяжесть патологии
                          5-9 Легкая
                          10-19 Средняя
                          Более 20 Тяжелая
                          otázka:
                          Что такое гипопноэ?

                          Снижение глубины или частоты дыхательных движений, приводящее к накоплению углекислоты в крови. Обнаружить гипопноэ достаточно сложно при обычном осмотре, поэтому данный признак редко используют в постановке диагноза.

                          otázka:
                          Может ли возникать нарушение дыхания во время засыпания, а не во сне?

                          Да, так как расслабление мышц глотки начинает происходить уже на этапе засыпания. В этом случае, необходимо дальнейшее обследования, с целью выявления патологии.

                          otázka:
                          Может ли развиться заболевание на фоне аллергии, постановки прививки, при ОРВИ и т.д.?

                          Данная патология возникает при длительном нарушении дыхания, только во время сна. Поэтому острые состояния, такие как ОРВИ или реакция организма на прививку, не могут стать причиной ночного апноэ.

                          otázka:
                          Как лечить апноэ у детей раннего возраста?

                          Принципы терапии не отличаются от таковых у взрослого населения. Главное – определить причину нарушений, после чего можно приступать к ее устранению и борьбе с дефицитом воздуха.

                          otázka:
                          К какому врачу следует обратиться с данной патологией?

                          Постановка этого диагноза – компетенция терапевта/педиатра. Любой грамотный специалист сможет заподозрить нарушение, назначить дальнейшее обследование и, при необходимости, консультацию других специалистов.

                          Pridať komentár Zrušiť odpoveď

                          Váš e-mail nebude zverejnený. Povinné polia sú označené *

                          Kliknutím na tlačidlo "Odoslať komentár" súhlasíte s podmienkami Zmluvy o užívaní a zásadami na spracovanie osobných údajov .