Hormonálna náhradná liečba menopauzy: výhody a nevýhody


Aktualizácia: október 2018

S ďalším pokrokom rozvinutého kapitalizmu na území Ruska sa žena čoraz viac stretáva s potrebou zachovať atraktívny vzhľad a sexuálnu aktivitu až do hrobu.

Dlho je známe, že od začiatku menopauzy hladina estrogénu poskytuje:

    katastrofálne klesá.

    Jedinou nádejou starnúcej pani pred približne tridsiatimi rokmi bola mastná vrstva, kvôli ktorej posledný estrogén, estrón, bol tvorený metabolizmom prostredníctvom steroidov z androgénov. Avšak rýchlo sa meniaca móda priniesla na pódium, a potom do ulíc, populácie štíhlych žien, ktoré viac pripomínajú travesty a pigeon ingengeu ako matky-hrdinky a ženské bubeníky.

    V snahe o štíhlu postavu ženy nejako zabudli, čo je infarkt na päťdesiat a osteoporóza je sedemdesiat. Našťastie gynekológovia s najnovšími úspechmi farmaceutického priemyslu v oblasti hormonálnej substitučnej terapie prišli na pomoc frivolným krajanom. Na začiatku deväťdesiatych rokov sa táto oblasť, ktorá stojí na križovatke gynekológie a endokrinológie, stala všeliakom pre nešťastie všetkých žien, počnúc skorou menopauzou, končiac zlomeninami bedra.

    Avšak na začiatku popularizácie hormónov, aby sa zabránilo rozkvetu ženy, bolo počuť rozumné požiadavky, aby sa nikomu nepredpisovali drogy, ale aby sa urobila prijateľná vzorka, ktorá by oddelila ženy s vysokým rizikom gynekológie a zabránila im v realizácii rizík.

    Preto morálne: každá zelenina má svoj čas

    Starnutie, aj keď je prirodzené, v žiadnom prípade nie je najpriaznivejšou epizódou v živote každého človeka. Prináša so sebou také zmeny, ktoré nie vždy kladú ženu pozitívnym spôsobom a často naopak. Preto, keď je potrebné často užívať lieky a lieky na menopauzu.

    Ďalšou otázkou je, aké bezpečné a účinné budú. Práve rovnováha medzi týmito dvomi parametrami je najväčším problémom moderného farmaceutického priemyslu a praktickej medicíny: nie je vhodné strieľať delá pri vrabci alebo poháňať slona s papuče a niekedy dokonca aj veľmi škodlivé.

    Hormonálna substitučná liečba u žien dnes je veľmi nejednoznačne hodnotená a predpísaná:

      Čím ďalej do lesa, tým viac dreva. Pri akumulácii klinických skúseností pri praktickom používaní náhradných hormónov sa ukázalo, že ženy s počiatočným nízkym rizikom rakoviny mliečnej žľazy alebo sliznice maternice nie sú vždy bezpečné, pričom berú určité kategórie "tabliet večnej mládeže".

      Aká je dnešná situácia a na akej strane je pravda: prívrženci hormónov alebo ich protivníci, skúsme to tu a teraz pochopiť.

      Kombinované hormóny

      Ako hormonálna substitučná liečba počas menopauzy je možné predpísať kombinované hormonálne lieky a čisté estrogény. Ktorú lieku odporúča lekár, závisí od mnohých faktorov. Patria medzi ne:

        Klimonormu

        Jeden balenie obsahuje 21 tabliet. Prvých 9 tabliet žltej farby obsahuje estrogénovú zložku - estradiolvalerát v dávke 2 mg. Zvyšných 12 tabliet je hnedá a obsahuje estradiolvalerát v množstve 2 mg a levonorgestrel v dávke 150 mg.

        Hormonálny prípravok sa má užívať 1 tableta denne počas 3 týždňov, na konci balenia sa má vykonať 7-dňová prestávka, počas ktorej začne menštruačný výtok. V prípade zachovaného menštruačného cyklu sa tablety začínajú 5. deň s nepravidelnou menštruáciou v ktorýkoľvek deň s podmienkou vylúčenia tehotenstva.

        Estrogénová zložka odstraňuje negatívne psycho-emočné a vegetatívne príznaky. Často sa vyskytujú: poruchy spánku, hyperhidróza, návaly horúčavy, vaginálna suchosť, emočná labilita a iné. Progentínová zložka zabraňuje výskytu hyperplastických procesov a rakoviny endometria.

        klady: nevýhody:

            Femoston 2/10

            Tento liek je k dispozícii ako Femoston 1/5, Femoston 1/10 a Femoston 2/10. Tieto typy nástrojov sa líšia v obsahu zložiek estrogénu a gestagénu. Femosthen 2/10 obsahuje 14 ružových tabliet a 14 žltých tabliet (v balení je 28 kusov).

            Ružové tablety obsahujú len estrogénovú zložku vo forme hemihydrátu estradiolu v množstve 2 mg. Žlté tablety pozostávajú z 2 mg estradiolu a 10 mg didrogesterónu. Femoston sa musí užívať denne počas 4 týždňov bez prestávky. Po ukončení balenia by sa mala začať nová.

            klady: nevýhody:

                Angelique

                Blister obsahuje 28 tabliet. Každá tableta obsahuje estrogénové a progestínové zložky. Estrogénová zložka predstavuje hemihydrát estradiolu v dávke 1 mg, gestagén - drospirenón v množstve 2 mg. Tablety sa majú užívať denne bez toho, aby sa dodržiavali týždenné prestávky. Po ukončení balíka sa spustí ďalší.

                klady: nevýhody:

                    Pauzogest

                    Blister obsahuje 28 tabliet, každý obsahuje estradiol v množstve 2 mg a noretisterón acetát v dávke 1 mg. Tablety začínajú piť od 5. dňa cyklu so zachovanou menštruáciou a každý deň s nepravidelnými periódami. Liečivo sa užíva nepretržite, bez dodržania 7-dňovej prestávky.

                    klady: nevýhody:

                        Cyklo-Proginova

                        V blistri je 21 piluliek. Prvých 11 bielych tabliet obsahuje len estrogénovú zložku - estradiolvalerát v dávke 2 mg. Nasledujúcich 10 svetlohnedých tabliet pozostáva z komponentov estrogénu a progestínu: estradiolu v množstve 2 mg a norgestrelu v dávke 0,15 mg. Cyclo-Proginova sa má užívať denne počas 3 týždňov. Potom je potrebné dodržiavať týždennú prestávku, počas ktorej začne krvácanie menštruačného typu.

                        klady: nevýhody:

                            Estrogénové prípravky

                            Divigel

                            Liečivo je dostupné vo forme gélu s koncentráciou 0,1%, ktorá sa používa na vonkajšie použitie. V jednom balení Divigel obsahuje hemihydrát estradiolu v množstve 0,5 mg alebo 1 mg. Liečivo sa má aplikovať na čistú pleť raz denne. Odporúčané miesta na trenie v géli:

                              Rozsah aplikácie gélu by mal byť 1 - 2 palmy. Odporúčaná denná zmena pokožky na trenie Divigel. Nepoužívajte liek na pokožku tváre, mliečnych žliaz, pyskov a podráždených oblastí.

                              klady: nevýhody:

                                  Menorest

                                  Dostupné vo forme gélu v tube s dávkovačom, ktorého hlavnou aktívnou zložkou je estradiol. Mechanizmus účinku a spôsob používania sú podobné ako u Divigel.

                                  klady: nevýhody:

                                      Climara

                                      Liečivo je transdermálny terapeutický systém. Dostupné vo forme omietky s rozmermi 12,5x12,5 cm, ktoré sa musia nalepiť na pokožku. Zloženie tohto antiklimakterického činidla zahŕňa hemihydrát estradiolu v množstve 3,9 mg. Náplasť sa prilepí na kožu po dobu 7 dní, na konci týždenného obdobia sa predchádzajúca náplasť odlupuje a nová je pripojená. Odporúčané miesta na aplikáciu lieku Klimara sú zadné a paravertebrálne oblasti.

                                      klady: nevýhody:

                                          Ovestinové sviečky

                                          Ovestin je dostupný v tabletách, vaginálnych čapíkoch, vo forme krému na vaginálne použitie. Často predpísanou formou liečiva sú vaginálne čapíky. Zloženie jednej sviečky obsahuje mikronizovaný estriol v množstve 500 μg. Sviečky sa podávajú intravaginálne denne bez prerušenia. Hlavná úloha lieku - dopĺňanie deficitu estrogénu v menopauzálnych a postmenopauzálnych obdobiach.

                                          klady: nevýhody:

                                              Estrozhel

                                              Liečivo je dostupné vo forme gélu na vonkajšie použitie v tubách s dávkovačom. Rúrka obsahuje 80 gr. gél, v jednej dávke 1,5 mg estradiolu. Hlavným účinkom je odstránenie nedostatku estrogénov pri menopauze a postmenopauze. Pravidlá pre aplikáciu gélu sú rovnaké ako pre Divigel.

                                              klady: nevýhody:

                                                  Výhody a nevýhody používania rôznych foriem liekov. Kliknutím zväčšíte.

                                                  Hormonálne pozadie

                                                  Pre ženu, estrogén, progestíny a, paradoxne, androgény možno považovať za základné pohlavné hormóny.

                                                  Pri hrubom približovaní možno všetky tieto kategórie charakterizovať takto:

                                                    estrogény

                                                    estradiol, estriol, estrón sú steroidné hormóny produkované vaječníkmi. Je tiež možné ich syntézu mimo reprodukčného systému: kôra nadobličiek, tukové tkanivo, kosti. Ich predchodcami sú androgény (pre estradiol - testosterón a estrón - androstendión). Pokiaľ ide o účinnosť, estrón je nižší ako estradiol a nahradí ho po menopauze. Tieto hormóny sú účinné stimulanty nasledujúcich procesov:

                                                      progestíny

                                                      hlavne zabezpečiť nástup tehotenstva a jeho vývoj. Sú vylučované kôrou nadobličiek, corpus luteum vaječníkov a počas tehotenstva plodu - placentou. Tiež tieto steroidy sa nazývajú gestagény.

                                                        androgény

                                                        Androgény, testosterón, na prvom mieste, doslova pred pätnástimi rokmi, boli obvinené zo všetkých smrteľných hriechov a boli považované za ženské telo iba za predchodcu:

                                                          Keďže sa získali praktické skúsenosti, ukázalo sa, že:

                                                            Ženy s nedostatkom androgénov tiež zjavne majú pokles sexuálnej túžby a častejšie majú nepríjemné vzťahy s orgazmom. Androgény sa syntetizujú v kôre nadobličiek a vaječníkov a predstavujú testosterón (voľný a viazaný), androstendión, DHEA, DHEA-C.

                                                              klimakterický

                                                              Koncept menopauzy je známy takmer každému. Takmer vždy v každodennom živote má tento pojem tragický alebo dokonca vyčerpávajúci tón. Однако стоит понять, что процессы возрастной перестройки – это вполне естественные события, который в норме не должны становиться приговором или знаменовать жизненный тупик. Поэтому более корректен термин климактерий, когда на фоне возрастных изменений процессы инволюции начинают доминировать. В целом же климактерий можно разделить на следующие периоды:

                                                              • Менопаузальный переход (в среднем, после 40-45 лет) – когда далеко не каждый цикл сопровождается созреванием яйцеклетки, меняется продолжительность циклов, они, что называется “путаются”. Отмечается уменьшение производства фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина B. На фоне задержек могут уже начать появляться психологическое напряжение, приливы крови к коже, урогенитальные признаки недостатка эстрогенов.
                                                              • О менопаузе принято говорить, как о последней менструации. Так как яичники выключаются, после нее месячные больше не ходят. Это событие устанавливается ретроспективно, спустя год отсутствия менструальных кровотечений. Сроки наступления менопаузы индивидуальны, но существует и “средняя температура по больнице”: у женщин до 40 менопауза считается преждевременной, ранняя – до 45, своевременная от 46 до 54, поздняя – после 55.
                                                              • Перименопаузой называют менопаузу и 12 месяцев после нее.
                                                              • Постменопауза – период после. Все разнообразные проявления климактерия чаще связаны с ранней постменопаузой, которая продолжается 5-8 лет. В поздней части постменопаузы наблюдается выраженное физическое старение органов и тканей, преобладающее над вегетативными расстройствами или психоэмоциональным напряжением.

                                                              С чем приходится бороться

                                                              Перименопауза

                                                              может отозваться в организме женщины, как эпизодами повышенного уровня эстрогенов и отсутствия созреваний яйцеклеток (маточные кровотечения, нагрубание молочных желез, мигрень), так и проявлениями эстрогенового дефицита. Последние можно разбить на несколько групп:

                                                              • психологические сложности: раздражительность, невротизапция, депрессия, нарушения сна, падения работоспособности,
                                                              • сосудодвигательные феномены: повышенная потливость, приливы,
                                                              • мочеполовые нарушения: сухость влагалища, зуд, жжение, учащение мочеиспусканий.

                                                              postmenopause

                                                              дает те же симптомы, обусловленные недостатком эстрогенов. Позже их дополняют и сменяют:

                                                              • обменные отклонения: накопление абдоминального жира, падение восприимчивости организма к собственному инсулину, результатом чего может стать диабет 2 типа.
                                                              • сердечнососудистые: рост уровня факторов атеросклероза (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности), дисфункция сосудистого эндотелия,
                                                              • опорно-двигательные: ускоренное рассасывание костной массы, ведущее к остеопорозу,
                                                              • атрофические процессы в вульве и вагине, недержание мочи, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевого пузыря.

                                                              Менопаузальная гормонотерапия

                                                              Лечение гормональными препаратами у женщин при климаксе имеют задачей заместить дефицитные эстрогены, уравновесив их прогестинами во избежание гиперпластических и онкологических процессов в эндометрии и молочной железе. При выборе дозировок исходят из принципа минимальной достаточности, при которой бы гормоны работали, но не оказывали побочных эффектов.

                                                              Цель назначения – повышение качества жизни женщины и предупреждение поздних обменных расстройств.

                                                              Это очень важные моменты, так как на оценке пользы и вреда синтетических гормонов, а также достижения или не достижения поставленных целей подобной терапии основывается аргументация сторонников и противников заместителей естественных женских гормонов.

                                                              Принципы терапии – назначение у женщин моложе 60 лет при том, что последняя нестимулированная менструация была у дамы не ранее, чем десять лет назад. Предпочтение отдается комбинациям эстрогенов с прогестинами при том, что дозы эстрогенов низкие, соответствующие таковым у молодых женщин в фазе пролиферации эндометрия. Начинать терапию следует только после получения от пациентки информированного согласия, подтверждающего, что она ознакомлена со всеми особенностями предполагаемого лечения и осознает его плюсы и минусы.

                                                              Когда начинать

                                                              Препараты заместительной гормональной терапии показаны при:

                                                              • сосудодвигательных нарушениях с изменениями настроения,
                                                              • расстройствах сна,
                                                              • признаках атрофии мочеполовой системы,
                                                              • сексуальной дисфункции,
                                                              • преждевременной и ранней менопаузе,
                                                              • после удаления яичников,
                                                              • при низком качестве жизни на фоне климактерия, в том числен, обусловленное болями в мышцах и суставах,
                                                              • профилактика и лечение остеопороза.

                                                              Сразу оговоримся, что в основном так выглядит взгляд на проблему у российских гинекологов. К чему эта оговорка, рассмотрим чуть ниже.

                                                              Отечественные рекомендации с некоторым опозданием формируются на основе мнений Международного общества по менопаузе, в чьих рекомендациях в редакции 2016 года перечислены почти такие же, но уже дополненные пункты, каждый из которых подкреплен уровнем доказательности, а также рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов 2017 года, упирающих именно на доказанную безопасность определенных вариантов гестагенов, комбинаций и форм препаратов.

                                                              • Согласно им, тактика в отношении женщин в период менопаузального перехода и у более старших возрастных категорий будут розниться.
                                                              • Назначения должны быть строго индивидуальными и учитывающими все проявления, необходимость профилактики, наличие сопутствующих патологий и семейную историю, результаты исследований, а также ожидания пациентки.
                                                              • Гормональная поддержка – это только часть общей стратегии по нормализации образа жизни женщины, включающей диету, рациональные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
                                                              • Заместительная терапия не должна назначаться без наличия четких признаков дефицита эстрогенов или физических последствий этого дефицита.
                                                              • Получающая терапию пациентка для профилактического осмотра приглашается к гинекологу, как минимум, один раз в год.
                                                              • Женщины, чья естественная или послеоперационная менопауза наступила до 45 лет, имеют более высокие риски остеопороза, сердечнососудистых патологий и деменции. Поэтому для них терапия должна проводиться, как минимум, до среднего возраста прихода менопаузы.
                                                              • Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально с учетом пользы и рисков для конкретной пациентки, без критичных возрастных ограничений.
                                                              • Лечение должно вестись наименьшей эффективной дозировкой.

                                                              kontraindikácie

                                                              При наличии хотя бы одного из нижеприведенных состояний даже при наличии показаний к заместительной терапии никто гормоны не назначает:

                                                              • кровотечение из половых путей, причина которого не ясна,
                                                              • онкология молочной железы,
                                                              • рак эндометрия,
                                                              • острый тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия,
                                                              • острый гепатит,
                                                              • аллергические реакции на препараты.

                                                              Эстрогены не показаны при:

                                                              • гормонозависимом раке молочной железы,
                                                              • раке эндометрия, в том числе, в прошлом,
                                                              • печеночно-клеточной недостаточности,
                                                              • порфирии.

                                                              Прогестины

                                                              • в случае менингиомы

                                                              Применение данных средств может быть небезопасно при наличии:

                                                              • миомы матки,
                                                              • рака яичников в прошлом,
                                                              • эндометриоза,
                                                              • венозного тромбоза или эмболии в прошлом,
                                                              • эпилепсии,
                                                              • мигрени,
                                                              • желчнокаменной болезни.

                                                              Вариации применения

                                                              Среди путей введения заместительных гормонов известны: таблетированный через рот, инъекционный, чрезкожный, местный.


                                                              Таблица: Плюсы и минусы разного ведения гормональных препаратов.

                                                              klady: nevýhody:

                                                              Эстрогены в таблетках

                                                              • Просто принимать.
                                                              • Накоплен большой опыт в применении.
                                                              • Препараты недорогие.
                                                              • Их много.
                                                              • Могут идти в комбинации с прогестином в одной таблетке.
                                                              • Из-за различной всасываемости требуется повышенная доза вещества.
                                                              • Снижается всасывание на фоне заболеваний желудка или кишечника.
                                                              • Не показаны при лактазной недостаточности.
                                                              • Влияют на синтез белков печенью.
                                                              • Больше содержат менее эффективного эстрона, чем эстрадиола.

                                                              Накожный гель

                                                              • Удобно наносить.
                                                              • Доза эстрадиола оптимально низкая.
                                                              • Соотношение эстрадиола и эстрона физиологично.
                                                              • Не метаболизируется в печени.
                                                              • Надо наносить ежедневно.
                                                              • Дороже таблеток.
                                                              • Всасывание может меняться.
                                                              • В гель нельзя добавить прогестерон.
                                                              • Менее эффективно влияют на липидный спектр.

                                                              Накожный пластырь

                                                              • Низкое содержание эстрадиола.
                                                              • Не влияет на печень.
                                                              • Эстроген может комбинироваться с прогестероном.
                                                              • Есть формы с разными дозировками.
                                                              • Можно быстро прекратить лечение.
                                                              • Всасывание колеблется.
                                                              • Плохо наклеивается, если влажно или жарко.
                                                              • Эстрадиол в крови со временем начинает уменьшаться.

                                                              injekcie

                                                              • Могут назначаться при неэффективности таблеток.
                                                              • Возможно назначение у пациенток с артериальной гипертензией, нарушениями углеводного обмена, патологиями желудочно-кишечного тракта, мигренями.
                                                              • Дают быстрое и без потерь поступление действующего вещества в организм.
                                                              Возможны осложнения от травм мягких тканей во время инъекций.

                                                              Существуют разные тактики для разных групп пациенток

                                                              Одним препаратом, содержащим эстроген или прогестин.

                                                              • Монотерапия эстрогеном показана после удаления матки. В ходу эстрадиол, эстрадиолавалерат, эстриол прерывным курсом или непрерывно. Возможны таблетки, пластыри, гели, вагинальные свечи или таблетки, инъекции.
                                                              • Изолированно гестаген назначается в менопаузальном переходе или перименопаузе в виде прогестерона или дидрогестерона в таблетках с целью коррекции циклов и терапии гиперпластических процессов.

                                                              Комбинация эстрогена с прогестином

                                                              • В прерывном или непрерывном циклическом режиме (при условии отсутствия патологий эндометрия) - обычно практикуется в период менопаузального перехода и в перименопаузу.
                                                              • Для постменопаузы чаще выбирается комбинация эстрогена с прогестином для непрерывного приема.

                                                              В конце декабря 2017 года в Липецке прошла конференция гинекологов, где одно из центральных мест занял вопрос о заместительной терапии гормонами в постменопаузу. В.Е.Балан, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации по менопаузе озвучила предпочтительные направления заместительной терапии.

                                                              Предпочтение должно отдаваться трансдермальным эстрогенам в сочетаниях с прогестином, в роли которого желателен микронизированный прогестерон. Соблюдение этих условий снижает риски тромботических осложнений. Кроме того, прогестерон не только защищает эндометрий, но оказывает и противотревожное действие, способствуя улучшению сна. Оптимальными дозировками признаны 0,75 мг чрезкожного эстрадиола на 100 мг прогестерона. Для женщин в перименопаузе те же препараты рекомендованы в соотношении 1,5 мг на 200.

                                                              Дамы с преждевременной недостаточностью яичников (преждевременной менопаузой)

                                                              имея более высокие риски по инсультам, инфарктам, деменции, остеопорозу и сексуальным дисфункциям, должны получать более высокие дозы эстрогенов.

                                                              • При этом комбинированные пероральные конгтрацептивы могут применяться у них до времени среднего наступления менопаузы, но предпочтительные чрезкожные комбинации эстрадиола и прогестерона.
                                                              • Для женщин с низким сексуальным влечением (особенно на фоне удаленных яичников) возможно использование тестостерона в виде гелей или пластырей. Так как специфические дамские препараты не разработаны, применяют те же средства, что и у мужчин, но в более низких дозировках.
                                                              • На фоне терапии встречаются случаи наступления овуляции, то есть беременность не исключена, поэтому препараты для заместительной терапии не могут считаться одновременно и контрацептивами.

                                                              За и против ГЗТ

                                                              Оценивая соотношение рисков осложнений от терапии половыми гормонами и их пользы в борьбе с симптомами дефицита этих гормонов, стоит разобрать каждый пункт предполагаемого профита и вреда отдельно, ссылаясь на серьезные клинические исследования с приличной представительной выборкой.

                                                              Рак молочной железы на фоне заместительной терапии: онкофобия или реальность?

                                                              • Много шума наделал за последнее время Британский медицинский журнал, ранее уже отличавшийся в тяжелых судебных боях с американцами по поводу безвредности и режима дозирования статинов и вышедший из этих столкновений очень и очень достойно. В начале декабря 2017 года журнал опубликовал данные почти десятилетнего исследования в Дании, в котором были проанализированы истории порядка 1,8 миллиона женщин от 15 до 49 лет, пользовавшихся разными вариациями современных гормональных контрацептивов (комбинации эстрогенов и прогестинов). Выводы были неутешительными: риск инвазивного рака груди у женщин, получавших комбинированные контрацептивы, существует, и он выше, чем у тех, кто от такой терапии воздерживается. Риск растет в зависимости от продолжительности контрацепции. Среди тех, кто использует такой метод предохранения на протяжении года, препараты дают один лишний случай рака на 7690 ам, то есть абсолютное увеличение риска небольшое.
                                                              • Статистические данные экспертов, представленные президентом Российской ассоциации по менопаузе о том, что только каждая 25 женщина в мире умирает от рака груди, а самой частой причиной смерти становятся сердечнососудистые эпизоды, – утешение так себе.
                                                              • Надежду внушает исследование WHI, по результатам которого комбинация эстроген - прогестин начинает значимо увеличивать риск рака молочной железы не ранее, чем через пять лет применения, стимулируя преимущественно рост уже существующих опухолей (включая плохо диагностируемые нулевую и первую стадии).
                                                              • Однако и международное общество по менопаузе отмечает неоднозначность влияний замещающих гормонов на раковые риски для груди. Риски тем выше, чем больше индекс массы тела у дамы, и чем менее подвижный образ жизни она ведет.
                                                              • По мнению того же общества, риски меньше при применении трансдермальных или пероральных форм эстрадиола в сочетании с микронизированным пргестероном (против его синтетических вариантов).
                                                              • Таким образом, гормональная заместительная терапия после 50 повышает риски от присоединения прогестина к эстрогену. Больший профиль безопасности показывает микронизированный прогестерон. При этом риски рецидива у женщин, ранее перенесших рак груди, не позволяет назначать им заместительную терапию.
                                                              • Для снижения рисков стоит отбирать на заместительную терапию женщин с исходным низким риском рака груди, а на фоне проводимой терапии проводить ежегодные маммографии.

                                                              Тромботические эпизоды и коагулопатии

                                                              • Это, прежде всего, риск инсультов, инфарктов миокарда, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. По результатам WHI.
                                                              • В ранней постменопаузе – это самый распространенный вид осложнений от приема эстрогенов, и он растет по мере увеличения возраста пациенток. Однако, при исходно низких рисках у молодых он невысок.
                                                              • Относительно безопасны чрезкожные эстрогены в сочетании с прогестероном (данные менее, чем десяти исследований).
                                                              • Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА составляет примерно 2 случая на 1000 женщин за год.
                                                              • По данным WHI риск ТЭЛА меньше, чем при нормальной беременности: +6 случаев на 10000 на комбинированной терапии и +4 случая на 10000 при монотерапии эстрогеном у женщин 50-59 лет.
                                                              • Прогноз хуже у тех, кто обладает ожирением и ранее имел эпизоды тромбозов.
                                                              • Эти осложнения более часто проявляются в первый год терапии.

                                                              Однако следует оговориться, что исследование WHI было нацелено больше на выявление отдаленных последствия заместительной терапии для женщин, у которых после менопаузы прошло более 10 лет. Также в исследовании использовался только один вид прогестина и один вид эстрогена. Оно больше годится для проверки гипотез, и не может считаться безупречным с максимальным уровнем доказательности.

                                                              Риск инсульта выше у женщин, чья терапия была начата в возрасте после 60, при этом речь идет об ишемическом нарушении мозгового кровообращения. При этом есть зависимость от перорального длительного приема эстрогенов (данные WHI и Кокрановского исследования).

                                                              Онкогинекология представлена раком эндометрия, шейки матки и яичников

                                                              • Гиперплазия эндометрия имеет прямую связь с приемом изолированных эстрогенов. При этом добавление прогестина снижает риски новообразований матки.(данные исследования PEPI). Однако исследование EPIC наоборот отметило рост поражений эндометрия на фоне комбинированной терапии, хотя анализ этих данных списывал результаты на вероятно меньшую приверженность исследуемых женщин терапии. Пока временно Международное общество по менопаузе предложило считать безопасными в отношении матки микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки на протяжении 2 недель в случае последовательной терапии и 100 мг в сутки при комбинации их с эстрогенами для непрерывного приема.
                                                              • Анализ 52 исследований подтвердил, что заместительная терапия гормонами повышает риск рака яичника примерно в 1,4 раза, даже, если она применялась менее 5 лет. Для тех, у кого есть хотя бы наметки в этой области – это серьезные риски. Интересным фактом является то, что ранние признаки еще не подтвержденного рака яичников могут маскироваться под проявления климакса, и именно по поводу них может назначаться терапия гормонами, которые несомненно приведут к их прогрессу и ускорят рост опухоли. Но экспериментальных данных в этом направлении на сегодня нет. Пока договорились, что подтвержденных данных о связи приема заместительных гормонов и ра ом яичников нет, так как все 52 исследования отличались хоть какими-то да погрешностями.
                                                              • Рак шейки матки сегодня связан с вирусом папилломы человека. Роль эстрогенов в его развитии понятна плохо. Долгосрочные когортные исследования не нашли связи между ними. Но при этом риски рака оценивались в странах, где регулярные цитологические исследования позволяют своевременно выявлять рак этой локализаций у женщин еще до менопаузы. Оценивались данные исследований WHI и HERS.
                                                              • Рак печени и легких не связали с приемом гормонов, по раку желудка мало информации, и есть подозрения, что он на фоне терапии гормонами урежается, как и колоректальный рак.

                                                              Ожидаемая польза

                                                              Патологии сердца и сосудов

                                                              Это основная причина инвалидизации и смертности женщин в постменопаузе. При этом отмечается, что применение статинов и аспирина не оказывает такого эффекта, как у мужчин. На первое место должны выходить снижение массы тела, борьба с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Терапия эстрогенами может оказать защитное действие на сердечнососудистую систему при приближении к моменту менопаузы и негативно влияет на сердце и сосуды, если ее начало отсрочено более, чем на 10 лет от последней менструации. По данным WHI у женщин 50-59 лет на фоне терапии реже редко отмечались инфаркты, и отмечалась польза в отношении развития ишемической болезни сердца при условии начала терапии до 60 лет. Наблюдательное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило, что препараты эстрадиола (в сочетании с прогестином или без такового) снижали коронарную смертность.

                                                              Наиболее крупными исследованиями в этой области стали DOPS, ELITE и KEEPS. Первое, датское исследование, в основном посвященное остеопорозу, попутно отметило снижение коронарных смертей и госпитализаций по поводу инфарцирования миокарда среди женщин с недавно наступившей менопаузой, которые получали эстрадиол и норэтистерон или обошлись без терапии на протяжении 10 лет, а затем находились под наблюдением еще 16 лет.

                                                              Во втором оценивалось ранее и позднее назначение таблетированного эстрадиола (у женщин до 6 лет после менопаузы и позднее 10 лет). Исследование подтвердило, что для состояния коронарных сосудов важно раннее начало заместительной терапии.

                                                              Третье сравнивало конъюгированные конские эстрогены с плацебо и чрезкожным эстрадиолом, не найдя особых различий для состояния сосудов сравнительно молодых здоровых женщин на протяжении 4 лет.

                                                              Урогеникология – второе направление, коррекция которого ожидаема от назначения эстрогенов

                                                              • К сожалению, целых три крупных исследования доказали, что системное применение эстрогенов не только усугубляет уже существующее недержание мочи, но и способствует новым эпизодам стрессового недержания. /то обстоятельство может сильно ухудшать качество жизни. Последний же мата-анализ, проведенный Кокрановской группой отметил, что только пероральные препараты оказывают такое действие, а местные эстрогены вроде как уменьшают эти проявления. В качестве дополнительного плюса отмечено, что эстрогены снижают риск повторных инфекций мочевыводящих путей.
                                                              • Что касается атрофических изменений слизистой влагалища и мочевыделительных путей, тут эстрогены оказались на высоте, уменьшая сухость и дискомфорт. При этом преимущество оставалось за местными вагинальными препаратами.

                                                              Разряжение костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

                                                              Это большое направление, борьбе с которым посвящено много сил и времени врачей разных специальностей. Самыми страшными его последствиями являются переломы, в том числе, шейки бедра, которые стремительно инвалидизируют женщину, в разы снижая качество ее жизни. Но даже и без переломов потери плотности костной ткани сопровождаются хроническим болевым синдромом в позвоночнике, суставах, мышцах и связках, чего хотелось бы избежать.

                                                              Какими бы соловьями не заливались гинекологи на тему пользы эстрогенов для сохранения костной массы и профилактики остеопороза, даже Международная организация по менопаузе в 2016 году, с рекомендаций которой по сути списываются отечественные протоколы заместительной терапии, обтекаемо написала, что эстрогены являются наиболее подходящим вариантом профилактики переломов в ранней постменопаузе, однако выбор терапии остеопороза должен основываться на балансе эффективности и затрат.

                                                              Ревматологи в этом отношении еще более категоричны. Так селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) не показали эффекти вности в профилактике переломов и не могут считаться препаратами выбора для ведения остеопороза, уступая место бисфософонатам. Также и профилактика остеопоретических изменений отдана комбинациям кальция и витамина Д3.

                                                                  • Таким образом, потери костной ткани эстрогены способны тормозить, но преимущественно изучены в этом направлении пероральные их формы, безопасность которых в отношении онкологии несколько сомнительна.
                                                                  • Данных о снижении числа переломов на фоне заместительной терапии не получено, то есть на сегодня эстрогены в плане профилактики и ликвидации тяжелых последствий остеопороза уступают более безопасным и эффективным препаратам.
                                                              врач-терапевт Autor:

                                                              Jedna poznámka

                                                              Pridať komentár Zrušiť odpoveď

                                                              Váš e-mail nebude zverejnený. Povinné polia sú označené *

                                                              Kliknutím na tlačidlo "Odoslať komentár" súhlasíte s podmienkami Zmluvy o užívaní a zásadami na spracovanie osobných údajov .